انسداد مجرای اشکی یکی از مشکلات شایع چشمی است که میتواند کیفیت زندگی بیمار را بهطور جدی تحت تأثیر قرار دهد. ریزش مداوم اشک، عفونتهای مکرر، درد گوشه داخلی چشم و احساس سنگینی در ناحیه کیسه اشکی از مهمترین علائم این اختلال هستند. در گذشته، درمان استاندارد این بیماری جراحی «داکریوسیستورینوستومی خارجی» بود؛ روشی که با ایجاد برش روی صورت و بخیهزدن همراه بود.
اما در سالهای اخیر، با توسعه ابزارهای پیشرفته اندوسکوپی و شناخت دقیقتر آناتومی بینی و سیستم اشکی، جراحی اندوسکوپی DCR بهعنوان روشی ارجح، ایمن و کمتهاجمی به یکی از پرکاربردترین درمانها تبدیل شده است.
این مقاله، یک راهنمای جامع، علمی، کامل و مرحلهبهمرحله برای معرفی این جراحی است؛ به شکلی که هم بیماران آن را درک کنند و هم پزشکان از خواندنش احساس حرفهای بودن و دقت علمی داشته باشند.
آناتومی سیستم اشکی؛ چرا انسداد اتفاق میافتد؟
برای درک مراحل جراحی، ابتدا باید سیستم اشکی را بشناسیم. سیستم اشکی شامل:
- غده اشکی
- کانالیکولهای فوقانی و تحتانی
- کیسه اشکی
- مجرای نازولاکریمال
- خروجی در داخل بینی
است.
اشک پس از تولید، از دهانههای کوچک پلک وارد کانالیکولها شده و سپس به کیسه اشکی هدایت میشود. در نهایت از طریق مجرای اشکی به داخل بینی تخلیه میگردد.
اما وقتی هر نقطه از این مسیر دچار تنگی یا انسداد شود، اشک نمیتواند تخلیه شود و از گوشه چشم سرریز میکند. تجمع اشک در کیسه نیز محیطی عالی برای رشد باکتریها ایجاد میکند و باعث التهاب و عفونت میشود.
شایعترین دلایل انسداد:
- التهاب مزمن بافتها
- ضربههای چهره و بینی
- سن بالا
- آلرژی و مشکلات مخاط بینی
- سینوزیت مزمن
- بیماریهای پوستی
- جراحیهای قبلی بینی
- عفونتهای مکرر کیسه اشکی
مطالعات متعدد در PubMed تأیید کردهاند که التهاب مزمن یکی از اصلیترین علل انسداد اکتسابی مجرای اشکی در بزرگسالان است.
DCR خارجی یا اندوسکوپیک؟ کدام بهتر است؟
در روش DCR خارجی، یک برش کوچک روی صورت ایجاد شده و مسیر جدید تخلیه اشک ساخته میشود. با وجود درصد موفقیت نسبتاً خوب، مشکلات زیر وجود دارد:
- ایجاد اسکار دائمی
- خونریزی بیشتر
- دسترسی کمتر به نواحی داخل بینی
- نیاز به بخیه
- دوره نقاهت طولانیتر
اما DCR اندوسکوپیک با استفاده از دوربین ظریف داخل بینی انجام میشود و هیچ برشی روی صورت ایجاد نمیکند.
مزایای روش اندوسکوپیک:
- بدون اسکار
- بدون بخیه
- دید وسیع و بزرگشده
- امکان رفع همزمان انحراف بینی
- مناسب برای بیماران حساس به زیبایی چهره
- کاهش خونریزی
- امکان بررسی کامل ساختارهای اطراف کیسه
- راحتی بیشتر بیمار
بر اساس مطالعات AAO، درصد موفقیت DCR اندوسکوپیک بین ۹۰ تا ۹۵ درصد گزارش شده است.
مراحل جراحی اندوسکوپی مجرای اشکی
۱. آمادهسازی بیمار
- اسپری لیدوکائین ۴٪ + آدرنالین ۱:۱۰۰۰۰۰
- قرار دادن پنبههای آغشته به دکونژستانت در میاتوس میانی
- بررسی سپتوم، کونکای میانی، Agger nasi
- انتخاب اندوسکوپ ۰ یا ۳۰ درجه
- مدیریت خونریزی با دیاترمی یا بایپولار
- تعیین محل تقریبی کیسه اشکی بر اساس Landmarks (maxillary line, frontal process)
۲. ورود اندوسکوپ به بینی
- اندوسکوپ ۴ میلیمتری
- مشاهده دقیق uncinate process
- برداشت حداقلی برای دسترسی بهتر
- شناسایی bulla ethmoidalis
- آزادسازی فضای عمل
۳. ایجاد پنجره استخوانی (Osteotomy)
- استفاده از Kerrison punch، diamond burr یا Microdrill
- برداشت استخوان از ناحیه frontal process of maxilla
- ایجاد دهانه حداقل ۱۰×۱۰ میلیمتر برای جلوگیری از بستهشدن
- مدیریت خونریزی سینوسی
- پرهیز از آسیب به lamina papyracea
مطالعه ۲۰۲۳ PubMed نشان میدهد که اندازه کوچک osteotomy یکی از مهمترین عوامل شکست DCR است.
۴. باز کردن کیسه اشکی
- شناسایی کیسه اشکی با کاوشگر Bowman
- ایجاد برش عمودی روی دیواره داخلی کیسه
- تشکیل mucosal flap
- چسباندن Flap به دیواره بینی
- شستوشوی مسیر برای تخلیه کامل
۵. قرار دادن لوله سیلیکونی (در صورت نیاز)
- عبور Crawford tube از punctum
- اتصال لولهها در بینی
- تنظیم Tension مناسب
- پرهیز از فشار بر کانالیکول
- گره نرم برای جلوگیری از granulation
۶. کنترل نهایی و پایان جراحی
- ارزیابی ostium با اندوسکوپ
- کنترل خونریزی
- Debridement اولیه
- ایجاد Ostium با لبههای منظم
مراقبتهای بعد از جراحی
برای بیماران:
- شستوشوی بینی با سرم
- مصرف قطره آنتیبیوتیک
- پرهیز از فین شدید
- دوری از فعالیتهای ورزشی 7 – 10 روز
- ویزیت دورهای جهت بررسی ostium
برای پزشکان:
- Debridement در هفتههای 1، 3 و 6
- مدیریت crust
- بررسی احتمال restenosis
- خروج اسپلینت در هفته 4 تا 10
مطالعه NIH تأیید میکند که مراقبت صحیح بعد از عمل، موفقیت جراحی را تا 15٪ افزایش میدهد.
عوارض احتمالی و مدیریت تخصصی
اگرچه DCR اندوسکوپیک یکی از ایمنترین جراحیهای چشمی است، اما مانند هر جراحی احتمال عارضه وجود دارد. خوشبختانه این عوارض نادر و قابلکنترل هستند.
عوارض احتمالی شامل:
- خونریزی خفیف
- چسبندگی مخاط
- تنگی ostium
- عفونت خفیف
- جابهجایی لوله سیلیکونی
راهکارهای تخصصی مدیریت:
- استفاده از Mitomycin-C در موارد restenosis
- برداشت دقیق adherent mucosa
- اصلاح ostium در صورت narrowing
- آموزش بینیشستشو به بیمار
- Debridement منظم در ماه اول
مزایای بلندمدت DCR اندوسکوپیک
- بازگشت کامل تخلیه اشک
- رفع عفونتهای مکرر
- جلوگیری از تشکیل آبسه
- نتیجه زیبایی عالی بدون هرگونه اسکار
- موفقیت بسیار بالا در مطالعات جهانی
- مناسب بیماران حساس به ظاهر
جمعبندی نهایی
جراحی اندوسکوپی مجرای اشکی بدون برش پوستی یک روش ایمن، پیشرفته، کمتهاجمی و با موفقیت ثابتشده است. این روش اکنون در بسیاری از مراکز دنیا بهعنوان خط اول درمان انسداد مجرای اشکی شناخته میشود.
با بهرهگیری از تجهیزات مدرن و مهارت جراح، میتوان مسیر تخلیه اشک را با دقت بالا بازسازی کرد و کیفیت زندگی بیمار را بهطور چشمگیری بهبود داد.
دکتر محمدحسن ریختهگر یکی از معدود جراحانی است که این عمل را با تکنیکهای استاندارد، دید وسیع اندوسکوپی و رویکرد کمتهاجمی انجام میدهد.
نوبتدهی آنلاین یا تماس فوری: رزرو نوبت
سؤالات پرتکرار (FAQ) درباره جراحی اندوسکوپی
- درصد موفقیت جراحی چقدر است؟
۹۰–۹۵ درصد در اکثر مطالعات معتبر. - آیا بعد از جراحی اسکار باقی میماند؟
خیر، چون برش پوستی ندارد. - چه زمانی میتوان به کارهای روزمره برگشت؟
معمولاً ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از عمل. - چه زمانی لوله سیلیکونی برداشته میشود؟
بین هفته ۴ تا ۱۰؛ بسته به شرایط بیمار. - آیا احتمال برگشت بیماری وجود دارد؟
بسیار کم، بهخصوص اگر مراقبتهای بعد از عمل رعایت شود.
